クレシオ株式会社 新規医療機関様向け ご登録フォーム

こちらは、クレシオ株式会社とのお取引が初めての医療機関様向けの申込フォームです。

お手数ですが、以下の項目をご記入いただきますようお願い申し上げます。

法人名

法人名（フリガナ）

施設名必須

施設名（フリガナ）必須

施設名（ローマ字）必須

医師名必須

医師名（フリガナ）必須

医師名（ローマ字)必須

※輸入に関わる書類に必要なため、ご記入ください。

お役職必須

理事長 院長 副院長 その他

[その他]の場合→

診療科

ご施設　郵便番号必須

ご施設　住所必須

メールアドレス必須

お電話番号必須

FAX番号

ホームページURL

[納品先住所]必須

上記 異なる住所を指定

※ 異なる場合は、以下ご入力ください。

・納品先名

・納品先　郵便番号

・納品先　ご住所

・納品先 お電話番号

[ご請求先住所]必須

上記 異なる住所を指定

※ 異なる場合は、以下ご入力ください。

・ご請求先名

・ご請求先　郵便番号

・ご請求先　ご住所

・ご請求先 お電話番号

★お支払い方法について必須

クレジットカード決済（ご注文ごとの都度決済となります。後日カード登録用メールが届きます） 口座振替（月末締め、翌月20日引き落とし）※20日が休業日の場合は、翌営業日

※お支払い方法 (クレジットカード決済、口座振替）をご選択ください。※口座振替をご希望の際、銀行手続き完了までの期間はお振込みとなります。 初回お取引の際は、ご入金確認後の出荷となります(振込手数料はご負担ください)。

クレジットカード決済に関する注意事項について必須

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→クレジットカード決済に関するご案内はこちら

★WEBオーダーシステム（クレモール）への登録必須

希望する 希望しない

※ ご希望の場合、後日弊社よりメールにて初期パスワードをお知らせいたします。

お取引に関する注意事項について必須

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→お取引に関する注意事項はこちら

個人情報の取り扱いについて必須

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→プライバシーポリシーはこちら

[お問合せ先]
クレシオ株式会社 メディカルセールス統括部
〒104-0044
東京都中央区明石町8番1号 聖路加タワー33階
Tel：03-5833-9045
sales@creatiocorp.jp